فرم پذیرش بیمار


جهت درخواست پذیرش در کلینیک مغز و شناخت از فرم زیر استفاده نمائید. کارشناسان ما در سریعترین زمان ممکن پاسخگوی شما خواهند بود.

فرم پذیرش

مشخصات فردی

پزشک متخصص یا خدمتی که به آن نیاز دارید کدام است؟

علت مراجعه خود را شرح دهید

فرم پذیرش مراجع